Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS - Семейный блог путешествующих педиатров

«Мой ребенок будет ходить?» Этот вопрос, наверное, самый частый, который я слышу на приеме при осмотре детей с ДЦП – детским церебральным параличом. Задают и другие вопросы, но ходить – это так важно! Это критерий, понятный абсолютно всем.

До поры, до времени классификация детского церебрального паралича в нашей стране носила больше описательный (топографический) характер. И никоим образом не отвечала на вопросы родителей о будущем их детей. Спастический гемипарез, спастическая диплегия, дистоническая форма, атаксическая форма – все это лишь описывало медицинскими словами то, что родители видели и без помощи врачей. Ответить же на самые простые, но такие важные вопросы медикам было трудно.

Нет, конечно, ребенок с гемипарезом был куда перспективнее в двигательном развитии, чем малыш с двойной гемиплегией. Перспективнее. Но и только. А будет он ходить? А бегать? Или только сидеть? Вопросов всегда больше, чем ответов. И имевшаяся классификация детского церебрального паралича не способствовала их возникновению. Дети с ДЦП рассматривались и так и сяк, а единообразия в оценке их перспектив все не было.

Но в 1997 году профессором Канадского университета МакМастер Робертом Палисано с коллегами была разработана классификация ДЦП, основанная на функциональных возможностях ребенка без определяющей привязки к «топографической» форме этой патологии. Дети с ДЦП оценивались с точки зрения возможности выполнения ими движений, соответствующих возрастным нормам развития ребенка. Система была названа – GMFCS (Система оценки глобальных моторных навыков). Данная классификация позволила оценить перспективы двигательного развития ребенка, определить такое направление, как реабилитация детей с церебральным параличом и их социальная адаптация. Позволила родителям, врачам и реабилитологам объединенными усилиями проводить целенаправленную и потому более эффективную реабилитацию. «Система оценки глобальных моторных навыков» ответила на вопрос, прозвучавший в начале статьи.

В чем суть GMFCS?

Во главу угла GMFCS была поставлена возможность перемещения. Ползком, на четвереньках, на ногах, на инвалидной коляске, с помощью и без. То есть любым, доступным пациенту способом. Другие движения оцениваются тоже, но основная суть шкалы GMFCS – это возможность самостоятельного перемещения в пространстве.

Шкала GMFCS, не оценивая сохранность интеллекта ребенка, определяет тяжесть ДЦП именно со стороны опорно-двигательного аппарата и возможности самостоятельнго передвижения. Причем не только на момент производимой оценки, но и дает прогноз на отдаленное будущее. Перемещения из одного функционального класса в другой практически не происходит. Изредка такое возможно, но только у маленьких детей.

Шкала *GMFCS. Структура***

Шкала GMFCS делит детей с ДЦП на 5 функциональных классов (или уровней) в соответствии двигательным навыкам, приобретенным в определенные возрастные промежутки. Возрастных промежутков тоже 5: до 2 лет; от 2 до 4 лет; от 4 до 6 лет; от 6 до 12 лет и от 12 до 18 лет. Самым легким является 1-ый функциональный класс, самым тяжелым – 5-ый.

***Двигательные навыки, соответствующие тяжести ДЦП по* *GMFCS***

При постановке диагноза с указанием тяжести двигательных нарушений по GMFCS не производят детальную расшифровку того, что пациент может. Просто пишут аббревиатуру с указанием номера функционального класса. Например: «ДЦП, спастическая диплегия, GMFCS 3», т.е. у пациента 3-ий функциональный класс спастического ДЦП с преобладающим поражением ног.

Итак, что будут уметь дети разных классов ДЦП

GMFCS 1

Возрастные периоды	Двигательные навыки
к 2 годам	Сидят без поддержки, манипулируя руками Сами встают с пола Ползают на четвереньках Ходят, сначала используя опору, а с 1,5 лет уже самостоятельно Изредка передвигаются на четвереньках
В 2 – 4 года	Ходят самостоятельно. Ползание полностью отошло в прошлое
В 4 – 6 лет	Могут бегать и прыгать. Но пересеченная местность вызывает затруднения, а ускорения лишены четкости – страдает координация Поднимаются по лестнице самостоятельно, но используя перила
В 6 – 12 лет	Ходят по пересеченной местности. Бегают и прыгают с небольшим нарушением равновесия Не нуждаются в перилах на лестнице
В 12 – 18 лет	Ходят, бегают, прыгают Прогулка по пересеченной местности не вызывает больших затруднений Могут заниматься спортом, но без участия в соревнованиях, где ловкость и координация являются ключевым фактором

GMFCS 2

Возрастные периоды	Двигательные навыки
к 2 годам	Сидят, опираясь руками или балансируя ими Ползают преимущественно на животе, изредка на четвереньках Встают с опорой и ходят, держась за окружающие предметы
В 2 – 4 года	Сидят без поддержки. Плохо балансируют и могут упасть, если обе руки заняты Ползают на четвереньках (движение конечностей попеременное) Встают с пола, подтягиваясь или опираясь на что-то Могут ходить, держась за опору или в поддерживающих устройствах
В 4 – 6 лет	Уверенно сидят в кресле, легко манипулируют руками Встают самостоятельно, но иногда нуждаются в опоре Ходят без использования подсобных средств, но только на небольшие расстояния и по ровной поверхности На лестнице используют перила или помощь другого человека
В 6 – 12 лет	При пешем передвижении, используют ручные или колесные средства лишь при долгой дороге или на сложной местности Некоторые дети могут бегать и даже прыгать, но неловко и со значительными ограничениями
В 12 – 18 лет	Ходят сами. Решение о необходимости колесного или ручного вспоможения (сложная местность, дальний путь) принимается пациентом самостоятельно Используют перила при передвижении по лестнице Бегают и прыгают, но качество этих движений уступает здоровым сверстникам

GMFCS 3

Возрастные периоды	Двигательные навыки
к 2 годам	Переворачиваются на живот и обратно Сидят с поддержкой за таз Могут ползать на животе (движение конечностей крайне редко бывает реципрокным)
В 2 – 4 года	Сидят на полу с поддержкой или при положении ног «W», т.е с бедрами и коленями развернутыми внутрь Ползают на животе. Движение конечностей редко бывает попеременным
В 4 – 6 лет	Сидят на стуле. Могут садиться и вставать с него, если есть опора или можно за что-нибудь подтянуться. Но если ребенок совершает какую-либо работу обеими руками, то необходимо фиксировать его таз и туловище Ходят на малые расстояния с опорой на ортопедические трости или костыли, а при длительном путешествии используются инвалидные коляски с внешней транспортировкой Преодоление ступеней возможен только при поддержке взрослым
В 6 – 12 лет	Сидят. Садятся и встают при наличии опоры, но нужна фиксация таза при действии обеими руками Ходят, используя ортопедические трости, костыли или ходунки для передвижения на небольшие расстояния. Для более серьезных путешествий требуются инвалидное кресло или мотоколяска Подъем по ступеням требует наличия перил и внешней
В 12 – 18 лет	По дому перемещаются, используя ортопедические трости, костыли или ходунки Сидят с фиксированным тазом Встают со стула с опорой или с поддержкой взрослого В школе используют инвалидное кресло или мотоколяску, которыми управляют самостоятельно На улице управляют мотоколяской самостоятельно или нуждаются в помощи взрослого, транспортирующего обычное инвалидное кресло Идут по ступеням, держась за перила и при сторонней поддержке

GMFCS 4

Возрастные периоды	Двигательные навыки
к 2 годам	Поднимают и удерживают голову лежа на животе Переворачиваются на живот и обратно Сидят только с поддержкой
В 2 – 4 года	Сидят, опираясь руками. Перемещаются перекатом или ползком на животе (движение конечностей не попеременное) Сидят и стоят только при применении специальных вертикализаторов
В 4 – 6 лет	Сидят на стуле с зафиксированным туловищем. В этом случае могут манипулировать руками Садятся и встают с помощью В лучшем случае ходят в ходунках, но даже такое передвижение затруднено и реализуется редко Основное передвижение – внешняя транспортировка в инвалидном кресле.
В 6 – 12 лет	Сидят на адаптированных сиденьях с фиксированным тазом и туловищем В домашних условиях передвигаются перекатами или ползком на животе Ходьба возможна в ходунках и при внешней помощи Основной способ перемещения – колесное кресло с внешней транспортировкой или мотоколяска Преодоление лестницы возможно с помощью взрослого
В 12 – 18 лет	Сидят на адаптированных сиденьях с фиксированным тазом и туловищем Ходят в специальных ходунках или с помощью 1-2 взрослых. Способны вставать с помощью Основной способ перемещения – внешняя транспортировка или мотоколяска

GMFCS 5

Возрастные периоды	Двигательные навыки
к 2 годам	Голову в положении на животе приподнимает, но не удерживает.
В 2 – 4 года	Поднимают и непродолжительное время удерживают голову. Самостоятельно не переворачиваются. Самостоятельное, целенаправленное передвижение невозможно. Все перемещения совершаются за счет других людей
В 4 – 6 лет	Специальные приспособления необходимы для фиксации туловища и головы в специализированном кресле в положении сидя. Перемещения возможны только при внешней транспортировке.
В 6 – 12 лет	Вертикализаторы используются для придания позы сидя и стоя, но в полной мере не способны компенсировать нару Перемещения возможны только при внешней транспортировке.
В 12 – 18 лет	Вертикализаторы используются для придания позы сидя и стоя, но в полной мере не способны компенсировать нарушения. Перемещения возможны только при внешней транспортировке.

Сильные и слабые стороны GMFCS

Сильные стороны

Универсальность. Классификация применима для любой формы церебрального паралича. И понятна специалистам во всем мире.
Постоянство уровня двигательных возможностей. Независимо от возраста и формы церебрального паралича, пациент остается на своем двигательном уровне и в 2 года и в 18 лет.
Конкретность навыков и время их возникновения. В каждом классе есть определенный набор движений, которыми пациент может овладеть. Известно, какими именно и в каком возрасте. Например, бесполезно пациента 4-го уровня учить стоять без поддержки. А 2-го – и можно и нужно. Но требовать этого, положим, в 1,5 года – бессмысленно, зато к 4 – 5 годам подобный навык обязателен.
Определенность будущих моторных возможностей. Знание медиками и родителями функционального класса переоценить невозможно! Оно определяет направление реабилитации детей с церебральным параличем, набор и последовательность реабилитационных мероприятий. Это знание дает возможность социализировать ребенка и определить круг его будущих интересов и возможностей.

Слабые стороны

Возрастной фактор. В грудном возрасте трудно определить, к какому классу будет отнесен больной. Отсюда могут возникать ошибки с первоначальной оценкой степени тяжести ДЦП.
Некая размытость возможностей. Внутри каждого класса пациент может реализовать все 100% своих возможностей, а может лишь частично. Это зависит от многих факторов. Кроме того, некоторые навыки стоят как бы на границе двух смежных уровней. Оценка моторных навыков пациента должна быть комплексной.
Зависимость от внешних факторов. Перемещение из одного функционального уровня в другой происходит крайне редко. Но внутри своего уровня пациент может достичь большего или меньшего. И это зависит от отличных от болезни факторов: силы воли самого ребенка, настойчивости его родителей, квалификации реабилитолога, материальных ресурсов семьи и пр.

Теперь, вооружившись знанием «Системы оценки глобальных моторных навыков», можно ответить на вопрос, прозвучавший в начале статьи.

Прогноз двигательного развития детей с ДЦП по GMFCS: 4 комментария

Юлия:

03.10.2017 в 17:29

Информация, изложенная в статье, будет очень полезна родителям деток с этим страшным недугом — ДЦП. Вооружившись знаниями, которые описаны в статье, родители смогут чётко понимать, чего им ждать от той или иной степени ДЦП, и вовремя предпринимать правильные действия в отношении развития ребёнка. Чувствуется, что автор « болеет» за своё дело и хочет помочь и детям, и их родителям всем сердцем.

Ответить
1. Андрей:
  
  03.10.2017 в 23:29
  
  Спасибо, Юля. Для родителей детей с ДЦП и писал.
  
  Ответить
2. Марина:
  
  11.11.2019 в 15:28
  
  Только вот непонятно, как по этой шкале можно оценивать детей, которые имели необходимые навыки, а потом в силу некоторых причин утратили их.
  
  Ответить
  1. Андрей:
    
    21.11.2019 в 22:59
    
    Здравствуйте, Марина. Извините за нескорый ответ. Необходимо знать причины утраты имевшихся навыков. Тогда можно будет предположить возможность их восстановления. Например, после тяжелой болезни (пневмония, грипп и др.) навыки у пациентов с ДЦП могут иметь некоторый «откат». Но в дальнейшем они должны восстановиться. Если же причиной послужила, например, черепно-мозговая травма, то восстановления может не произойти. Но GMFCS не создана для оценки подобных ситуаций. Классификация рассматривает «нормальное» развитие ребенка с ДЦП, без учета тяжелого течения болезней, наркозов, травм и прочих бед, которые могут с ребенком произойти.
    
    Ответить